Como un tiovivo en movimiento circular con altos y bajos, regresa inexorable el debate acerca de la salud preventiva en medio de candentes debates relacionados con el actual modelo de salud y la propuesta del gobierno de un sistema que corrija las causas del fracaso rotundo del esquema que nos rige. Atiza la polémica la expedición del decreto presidencial 0858 de 2025, que remarca y prioriza la Atención Primaria en Salud y el Modelo Preventivo, Predictivo y Resolutivo buscando ser universal y garantista.
Colombia es un país de asombrosas complejidades y de inaceptables desigualdades estructurales, que van desde su disímil geografía hasta múltiples culturas apenas integrándose. Pocos años atrás era, y aún sigue siendo, de pasmosa dificultad la conexión entre regiones; el sistema político centralista acentuaba esa condición. Así, la asimetría en crecimiento y desarrollo es visible: las grandes ciudades salen favorecidas mientras las urbes pequeñas se alejan de la modernidad. La Constitución Política de 1991 intentó paliar semejante situación, incluyendo un sistema de salud más homogéneo y equilibrado. Nace de allí la famosa ley 100 de 1993, el actual sistema de salud.
No transcurrió mucho tiempo para que los avivatos abrieran boquetes que transformaron un modelo que buscaba al menos universalidad, equidad, solidaridad y acceso real a los servicios de salud. La antes prohibida integración vertical (fuente de corrupción y discriminación) fue el comején que carcomió las poco sólidas bases del sistema; se excluyó a quienes no participaban de las roscas, se construyeron pulpos con cientos de brazos para no sacar el dinero de los trust empresariales, para retrasar o no hacer pagos a terceros, y se manipularon cifras ante el impedimento legal de realizar controles estatales. La prevención era la cenicienta del paseo: es más rentable atender la enfermedad que prevenirla. Mencionar todos los males sería largo y tedioso.
Desde el siglo pasado se vislumbraron todos los problemas que generó la distorsión del propósito inicial; hubo manifestaciones juiciosas de personas sapientes, pero el depredador modelo siguió campante, resaltando las inequidades; en las grandes ciudades se podía acceder a todos los servicios, en la periferia, solo existía atención básica si había un puesto de salud. “No es rentable atender allá”, decían con cinismo e indiferencia, pero si recibían el dinero de la atención que no prestaban. Otro de los problemas era crear EPS con la intención de quebrarlas pronto y quedarse con los dineros públicos; en algunos casos, sacarlos a paraísos fiscales. Inclusive, detectadas estas trapisondas, se dispuso una ley de “punto final”, que dejaba en ceros las deudas de esas empresas privadas, pagándose con dineros públicos; sí, el de nuestros impuestos. Las EPS son intermediarias de dineros públicos y deberían ser objeto de vigilancia y control, pero uno de los grandes boquetes legales es la ausencia de control estatal. No obstante, algunas EPS ocultaron el estado real de la contabilidad, que se revelaron cuando sucedieron las intervenciones estatales de conformidad con lo que la ley dispone. No hay datos categóricos; se crearon alrededor de 150 EPS, y la información más reciente señala que, de las 26 sobrevivientes, solo 6 cumplen con los requisitos legales para funcionar debidamente.
El mencionado decreto es claro; en adelante las EPS están obligadas poner el énfasis en la prevención y en la atención primaria buscando reducir tanta desigualdad, especialmente en los territorios, abandonados por las EPS durante más de tres décadas. No se toca el aseguramiento ni la estructura de las EPS, que serían objeto de una reforma a la salud, pero sí se busca una interacción coordinada entre todos los actores del sistema. Como se empezó a hacer, el pago será directo al prestador, evitando los problemas que se presentaron con la intermediación (más de $32 billones nominales, cerca de $100 billones traídos a valor presente). Otro punto es la formalización de los profesionales de la salud, que la ley 100 pordebajeó hasta precarizar las profesiones. Era hora de un ajuste positivo; esperemos que esta vez cumplan esas instituciones.
